Sanità pubblica come pilastro della democrazia. Continuiamo il nostro percorso in questa direzione, parlando con un gruppo di medici che operano in diverse realtà ospedaliere e territoriali cittadine e, da volontari, collaborano nell’ambulatorio popolare dell’ex Opg Je so’ pazzo. Insieme, svolgono da diversi anni un progetto di tutela della salute per le fasce sociali più fragili, che rischiano di rimanere escluse dalle cure del servizio sanitario nazionale e regionale. Abbiamo chiesto loro di fornirci uno spaccato reale della situazione che vivono nei rispettivi luoghi di lavoro.
Poche settimane fa è circolato in rete un filmato, divenuto virale, che mostrava il pronto soccorso dell’Ospedale “Cardarelli”: il cadavere di un uomo appena deceduto giaceva in bagno, a pochi metri da altri degenti ricoverati in gravi condizioni. Qual è la situazione che si vive all’interno degli ospedali?
«Il video è impressionante, anche se non racconta niente che non sapessimo già. Già in tempi normali, i pronto soccorso delle strutture ospedaliere della Campania, e di Napoli in particolare, sono sottoposti a grande pressione. Se alle stesse strutture viene demandata buona parte della gestione del Covid, con ammalati seri, poco stabili, spesso senza chiari percorsi di separazione tra pazienti ordinari e pazienti contagiati, la situazione diventa esplosiva. I pronto soccorso si possono facilmente trasformare in lazzaretti. Il video ci parla di questo. Ci stiamo abituando a erogare un servizio di basso livello, disumanizzante, nonostante il duro lavoro di tutti. Personale sanitario e cittadini sono fortemente esposti al rischio di contagio e condividono una situazione di grande difficoltà. A questo, si aggiunge il fatto che a tutti gli operatori della sanità pubblica è stato imposto un bavaglio dall’Unità di Crisi Regionale. La situazione non può essere riportata all’esterno. Che vuol dire questo? Probabilmente che tutti noi vediamo quotidianamente la disorganizzazione che imperversa nelle nostre strutture e non dobbiamo renderla pubblica. Ma non denunciarla equivale a esserne complici».
Come vivete sulla vostra pelle l’emergenza Covid?
«Siamo esposti a ritmi frenetici e pressioni di tutti i tipi. Il punto è che c’è una richiesta di salute che l’ospedale non può soddisfare da solo. Occorrerebbe una ristrutturazione e un potenziamento della medicina territoriale. I pronto soccorso rappresentano la fotografia di questa situazione: le persone che vi giungono lo fanno spesso per un bisogno di cure che nel territorio non trovano soddisfatto. Non a caso, viene richiesta l’erogazione dei più disparati interventi e, quel che è più grave, i pazienti spesso giungono all’attenzione del medico quando la patologia cronica è in una fase di acuzie o quando convivono da troppo tempo con sintomi preoccupanti. Questo è contrario alla logica della prevenzione. Trattiamo gli ammalati quando ormai è troppo tardi e questo, a nostro parere, giustifica l’elevatissima mortalità evitabile registrata in Campania. Ciò avviene perché l’assistenza sanitaria di base o di prossimità è ridotta allo stremo, funziona male e tutta la domanda di salute si riversa automaticamente sulle strutture ospedaliere, che non riescono a sorreggere questo peso».
Cosa comporta in termini sanitari la mancanza di medicina territoriale?
«Come detto, comporta il ritardo e la difficoltà nell’accesso alle cure, il congestionamento dei poli ospedalieri con una conseguente scarsa qualità delle prestazioni erogate anche in quell’ambito. Se a questo aggiungiamo la cronica mancanza dei posti letto, il gioco è fatto. In realtà, la questione è molto più complessa. Sappiamo, ad esempio, che in Campania le persone che necessitano di visite specialistiche attendono, in media, circa cinquanta giorni. Per un’indagine strumentale come la colonscopia[1] o l’uroflussimetria[2], si attende anche il doppio del tempo. Grazie ai tagli effettuati in questi anni, la Regione ha raggiunto il pareggio di bilancio sulla sanità pubblica, fuoriuscendo dalla condizione di commissariamento, ma a nostre spese, risultando inadempiente di fronte agli stessi criteri della griglia LEA[3] del Ministero della Salute, secondo la quale siamo infatti fra i fanalini di coda del Paese, con una realtà ben al di sotto dei livelli minimi di prestazione assistenziale. Per non parlare della prevenzione oncologica, ai cui protocolli accedono percentuali irrisorie di popolazione. Per fare un esempio, meno del 15% degli aventi diritto è sottoposta a screening per il tumore del colon, solo il 23% delle donne partecipa ai progetti di PAP test[4] gratuiti nelle strutture pubbliche e così via. Questa era la situazione prima dello scoppio della pandemia. Ora la situazione è in netto peggioramento. Altre patologie croniche, che andrebbero seguite periodicamente, vengono completamente trascurate. Probabilmente la figura del medico di base, come fino ad ora concepita, e tutta la medicina territoriale non sono sufficienti a rispondere al bisogno della popolazione. Tutto questo fa sì che il singolo ammalato si trovi a battagliare con tempi di attesa infiniti, risolvendosi spesso ad accedere impropriamente al pronto soccorso, che avrebbe tutt’altro scopo».
Alcuni di voi esercitano questa professione con un contratto a tempo determinato. Quanto incide questo sulla continuità del servizio sanitario?
«Esiste una carenza di personale cronica. Il servizio viene garantito attraverso lo sforzo solidale di medici e personale sanitario, che però risultano nettamente insufficienti nel sorreggere il deficit di organico. La vita al pronto soccorso è invivibile. Oltre allo stress legato a questi problemi strutturali, esiste anche il problema delle aggressioni, causate a nostro giudizio da un deterioramento del rapporto fra il medico e il paziente, un venir meno della fiducia nelle istituzioni in generale e nell’ospedale in particolare. Non è un caso che i concorsi banditi in medicina e chirurgia di accettazione e urgenza vengano sostanzialmente disertati. A questo scenario, si è aggiunta anche la gestione dell’emergenza Covid, che presenta delle sue specifiche difficoltà come la necessità di creare percorsi separati, spesso non adeguatamente individuati, altre volte impossibili da mantenere tali. Questo espone non solo gli ammalati ma anche medici, infermieri e operatori al contagio[5]».
Ma voi disponete di adeguate protezioni in servizio?
«A marzo, i D.p.i.[6] erano insufficienti. Adesso, no. Ma resta il problema del dover spesso seguire gli ammalati positivi al Covid in zone inadeguate. In questi giorni, alcuni sindacati di settore hanno lanciato un appello per denunciare la mancanza di tutele sul luogo di lavoro, l’utilizzo improprio del personale, i comportamenti antidemocratici delle aziende e i deficit organizzativi. Tutte queste difficoltà e carenze vengono spesso lette dai pazienti come mancanza di empatia, di solerzia, di capacità del personale sanitario, ma spesso sono molto lontane dalla nostra volontà e anzi hanno ricadute pesanti sulle nostre vite lavorative e non. Se nei territori vi fosse maggiore capacità d’intervento, si potrebbe portare sollievo alla pressione sui pronto soccorso, ma ancor più si potrebbe portare sollievo agli ammalati e alle loro famiglie, sperimentando una reale presa in carico. Invece, il problema lo si prova a risolvere a valle, dando l’indicazione ad un’ospedalizzazione sempre più tardiva e provando a demotivare gli assistiti con la narrazione – vera – della possibilità di contagio nelle strutture di emergenza. C’è anche da dire che spesso, mancando per l’appunto la medicina di prossimità, le ambulanze vengono chiamate a sproposito. Ma, come si nota, è un circolo vizioso da cui è arduo uscire senza una riorganizzazione credibile, dentro e oltre la crisi che stiamo vivendo».
È il caso di Francesco Ruotolo, professore in pensione e attivista politico, protagonista di molte battaglie per la sanità pubblica. Risultato positivo al Covid 19, ha atteso venti giorni in casa l’arrivo di un’ambulanza. Infine, amici e parenti hanno dovuto contattare i carabinieri per far giungere i soccorsi. Questo pochi giorni prima del suo decesso. Voi che opinione avete in merito?
«La perdita di Francesco Ruotolo è un dispiacere che va al di là della valutazione della gestione della crisi, poiché lui, come noi, era molto attivo per la difesa del diritto alla salute. Pensiamo che il ritardo dell’ospedalizzazione si possa spiegare con l’inconsistenza sanitaria del territorio unita, forse, a una generale volontà di non ospedalizzare le persone, a causa della mancanza dei posti letto attivi. Non abbiamo elementi per valutare se questo ritardo abbia avuto un impatto sul doloroso epilogo della vicenda. I posti letto sono sempre meno di quelli che vengono raccontati dalla comunicazione ufficiale, che non a caso indica come “attivabili”. Ma attivabili vuol dire che al momento del trasporto del paziente in pronto soccorso, la struttura da attivare non è funzionante: il letto spesso non c’è, non vi è personale, non ci sono le strumentazioni. Quindi, si tende a non portare gli ammalati in pronto soccorso, perché risulta difficile trovare una sistemazione adeguata tra quelle realmente già utilizzabili».
E che conseguenze ha tutto questo?
«Le ricadute di questo meccanismo sono state visibili in molteplici situazioni con ammalati Covid positivi, che stazionavano per giorni e giorni in pronto soccorso in attesa di idonea collocazione. Questa cosa non ha riguardato solo gli ammalati Covid. Diventa difficile ospedalizzare anche gli ammalati negativi al virus. Del resto, se guardiamo ai dati Istat riferiti al periodo febbraio-marzo 2020, questi ci dicono che soltanto il 50% dell’eccesso di mortalità registrato in questo periodo è spiegabile con i casi di Covid. L’altro 50% è da ascrivere a morte da altre cause. E questo è accaduto a marzo, quando il periodo di lockdown è stato relativamente breve. Ma cosa accadrà adesso se per mesi molti reparti di varie branche della medicina vengono convertiti a reparti Covid? Dove si cureranno i malati di altre patologie? Esiste il rischio di registrare altrettanti decessi per patologie neoplastiche, cardiovascolari, metaboliche e polmonari, che non per Covid».
dell’ex-Opg Je so’ pazzo
Torniamo alla questione dei posti letto negli ospedali. Ci sono o no?
«I posti letto di degenza, fino a gennaio 2020, in Campania erano 2,1 su 1000 abitanti. In Italia, si aggirano su una media di 3,5 e in Europa di 5 su 1000 abitanti. Non bisogna essere dei matematici per dedurre che siamo in netta carenza. Adesso, alcuni posti letto Covid (quelli di cui parla De Luca, per intenderci) sono di nuova attivazione, ma buona parte sono da stornare da quei 2,1/1000. Se prima eravamo in netta carenza – come dimostrato dalla cronica presenza di barelle nei pronto soccorso, nelle unità di osservazione breve intensiva nonché nelle medicine – ora siamo in difficoltà ancora maggiore».
Quest’estate, la Corte dei Conti ha indagato sui fondi che la Regione Campania ha destinato alla sanità privata. Voi credete che questi investimenti siano stati utili nel contrasto alla diffusione del virus?
«Data la situazione, avrebbero dovuto destinare soldi al settore pubblico per affrontare la carenza dei posti letto assieme alla riapertura di alcune delle tante strutture dismesse in città, così come in molti altri siti della regione. Ma ciò non è accaduto. Tra l’altro, una delle scelte discutibili del più recente drenaggio di denaro verso la sanità privata consiste nel fatto che i fondi arrivano a quelle aziende anche in caso di non utilizzo dei posti letto. Non si parla di pochi spiccioli, ma di 1000 euro al giorno per posto letto. Questa non è tutela della salute pubblica, ma della possibilità degli imprenditori di arricchirsi. Per non parlare del fatto che spesso queste strutture non sono idonee. Si pensi alle RSA[7], dove non solo in Campania, ma in tutta Italia, sono state prese in carico persone ammalate di Covid solo per poter recepire i fondi speciali previsti per la cura di questa malattia. Questa scelta scellerata ha spesso provocato veri e propri focolai di infezione all’interno delle strutture stesse con il contagio del personale e degli ospiti, già pazienti anziani e debilitati esposti a complicanze gravi, che sono poi morti. Questo fenomeno, descritto bene dalla trasmissione Report della Rai, è stato tra i più crudeli andati in scena in questo difficile anno. Il Docm di marzo[8] prevedeva la possibilità di requisire strutture, cliniche private e alberghi, ampliare il contingente medico, acquistare ventilatori. Se queste risorse fossero state gestite dalla Regione, o meglio dallo Stato, anziché regalate ai privati, non ci saremmo trovati in questo scenario».
L’assunzione di personale sanitario avrebbe potuto migliorare la gestione della seconda ondata?
«Si sarebbero potuti riaprire gli ospedali chiusi. Dopodiché, non basta aprire le strutture se dentro non ci metti del personale qualificato e non crei le condizioni per poter operare. Come accennavamo in precedenza, i bandi di concorso vengono spesso disertati perché non si vuole intraprendere una pianificazione complessiva dell’organizzazione sanitaria pubblica. Molti medici qualificati spesso emigrano in altre regioni alla ricerca di migliori condizioni di lavoro. I medici recentemente immessi in ruolo nel sistema sanitario regionale campano sono circa la metà di quelli assunti nello stesso periodo in Lombardia e addirittura un quarto del Veneto. Gli infermieri e gli operatori sono spesso assunti con contratti precari, solo per far fronte all’emergenza, senza voler vedere che la carenza c’era prima e ci sarà dopo la pandemia. Una loro assunzione in pianta stabile andrebbe solo a migliorare parzialmente la situazione complessiva del Servizio Sanitario Regionale. Per quello che riguarda i medici, questi sono pochi in assoluto a causa della estrema selettività di accesso alla facoltà e al successivo percorso di specializzazione. È stata una programmazione sbagliata, evidentemente. Si è ritenuto di poter fare a meno di circa 15000 unità di personale con il blocco del turnover. Ora ne paghiamo le conseguenze».
Credete che l’annuncio di un vaccino possa segnare una svolta epocale nel contrasto del Covid-19?
«Resta tutto da vedere. Dal punto di vista scientifico, le case farmaceutiche hanno fortemente spinto per accelerare la fase 3 e 4 della sperimentazione, che sono quelle che valutano efficacia e tollerabilità del farmaco su scala più ampia. Al momento, non ci sono delle evidenze pubbliche che sostanzino nel dettaglio gli annunci mediatici. Resta però una preoccupazione: possiamo lasciare a una casa farmaceutica la chiave delle nostre vite? La diffusione del vaccino, qualora se ne provassero tutte le caratteristiche, sarebbe il preludio a un ritorno di una vita normale, con la possibilità per i paesi di salvaguardare la loro economia. A che prezzo le case farmaceutiche ci venderanno tutto questo? Chi riuscirà ad avere prima e chi dopo il vaccino? Per questo è stata lanciata una campagna europea[9] per richiedere che un vaccino anti-covid sia protetto da brevetto pubblico, così com’è stato per alcune terapie anti-HIV. È stato il GUE/Ngl[10] a lanciare questo appello nel Parlamento europeo. Gli stati rischiano di indebitarsi pesantemente per l’acquisto di milioni di dosi vaccinali ed è giusto chiedersi in che modo ci si dovrà sdebitare. Il diritto alla salute non può essere sottoposto al profitto di “Big pharma”[11], che ha un impatto sempre più marcato anche nella formazione dei medici, in particolare quelli di medicina generale, con cui la Sanofi[12] ha recentemente concluso un accordo. L’indebitamento con questi colossi economici rischia di far i mettere le mani sull’economia di interi paesi e, in definitiva, di far disporre del diritto alla vita o alla morte delle persone».
In questi mesi, alcuni hanno lanciato l’idea di imporre una patrimoniale ai capitali e alle grandi rendite per finanziare la spesa pubblica. Cosa ne pensate?
«Che sarebbe un’ottima cosa, anche se al momento, diversamente dagli ultimi vent’anni, non stanno mancando fondi alla sanità. Relativamente al nostro settore, il problema ci pare più di razionalizzazione della spesa e di investimento, perché alla fine della pandemia ci resti una situazione migliorata e non solo le macerie. Inoltre, la condizione di crisi libera gli investimenti dagli usuali controlli e procedure, il che crea occasione di arricchimento per pochi. I soldi, senza un’opportuna programmazione, rischiano di non essere utili a rispondere ai bisogni della collettività».
dell’ex-Opg Je so’ pazzo]
Durante il lockdown, Lombardia e Piemonte hanno chiesto l’aiuto di brigate mediche provenienti da svariati paesi del mondo. Fra queste, una delle più corpose e qualificate è stata la brigata “Henry Reeve” di Cuba. Voi non credete che in questa fase critica per la nostra città e la Campania intera si possa chiedere il loro aiuto?
«Sarebbe un onore poter collaborare coi colleghi cubani. Come dimostrano le statistiche[13], il loro modello di sanità si è dimostrato nettamente più adeguato del nostro nell’affrontare la diffusione del contagio, ottenendo un tasso di mortalità bassissimo fra la popolazione. Questo segna l’ennesimo successo di una società che, seppur sottoposta a un criminale blocco economico da parte degli USA, centra tutto sulla prevenzione, la cura di prossimità, la consapevolezza dei cittadini sui temi della salute e della sua tutela, considerati pilastri della società cubana».
Qui in Italia, invece, un modello di prevenzione potrebbe essere rappresentato dall’Emilia Romagna?
«In un certo senso, sì. Anche se non bisogna enfatizzare troppo quel modello, che comunque mantiene un impianto aziendalistico. Una differenza indubbia, in quella regione, la fa il funzionamento delle USCA[14], tutte operative e con personale addestrato. Questo ci ricorda come, anche in questa fase, la medicina pro-attiva possa essere un grande strumento di prevenzione e contrasto alla diffusione del contagio, riducendo il tasso di mortalità. In Campania, il rapporto delle USCA sulla popolazione sarebbe di un’unità ogni 50 000 abitanti. Ci risulta che, al momento, non siano ancora tutte attive. Fino alla settimana scorsa, su Napoli ne erano partite 5 su 20».
In seguito alla morte di Francesco Ruotolo, nel Rione Sanità si sono costituite le “Brigate mediche solidali” che portano il suo nome. Cosa ne pensate?
«Questa iniziativa è molto bella: medici, infermieri, semplici cittadini si mettono a disposizione di chi è in sofferenza. In un qualche modo, è una risposta che nasce da una fotografia del bisogno e dall’urgenza di una risposta concreta. Tuttavia, è un’extrema ratio. Lo spirito di solidarietà è un valore ed è edificante praticare una medicina che non si riesce più a portare avanti in altri modi. Ma non dobbiamo mai perdere di vista l’obiettivo: le misure erogate dal sistema sanitario sono insufficienti e non possiamo abbandonare la lotta su questo terreno. Noi siamo dalla parte delle persone, per la sanità pubblica, gratuita e universale. La tutela della salute nei luoghi di lavoro e di vita non è un optional, ma il tratto distintivo di una vera democrazia».
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NOTE
[1] La colonscopia (o colonoscopia, o ancora coloscopia) è un esame diagnostico volto a esplorare le pareti interne del colon, per scoprire eventuali lesioni, ulcerazioni, occlusioni, masse tumorali.
[2] L’uroflussimetria è un esame diagnostico non invasivo, che permette di studiare la progressione delle urine attraverso l’apparato urinario durante l’atto della minzione. È un esame funzionale rivolto a pazienti che hanno difficoltà nell’urinare.
[3] I Livelli essenziali di assistenza (LEA) sono le prestazioni e i servizi che il Servizio sanitario nazionale (SSN) è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket), con le risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale (tasse). I LEA sono suddivisi in tre livelli (prevenzione, attività distrettuale, attività ospedaliera) e vengono definiti da una Commissione valutatrice del Ministero della Salute in base a 33 indicatori, che vanno dall’adesione agli screening oncologici ai parti cesarei, dal tasso di vaccinazione ai ricoveri inappropriati. In questa speciale classifica, attualmente la Campania figura al 16° posto su 21, con due indicatori negativi su tre, ossia con livelli insufficienti di assistenza nelle aree ospedaliere e distrettuali. Per approfondire, si rinvia al 4° Rapporto GIMBE sulla sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale, consultabile al link: https://salviamo-ssn.it/var/uploads/contenuti/allegati/4_Rapporto_GIMBE_Sostenibilita_SSN.pdf
[4] Il PAP test è utilizzato nello screening per la prevenzione del tumore della cervice uterina provocato dal papilloma virus umano. È anche chiamato striscio cervicale e si esegue durante la visita ginecologica. In particolare, con questo esame si analizzano le cellule che rivestono il collo dell’utero per identificare eventuali anomalie. Il nome Pap test deriva dal medico Georges Papanicolaou che, a metà del XX secolo, ne propose l’utilizzo per la diagnosi del tumore della cervice uterina.
[5] Nel decimo report nazionale, l’Inail ha rilevato che il settore più esposto al contagio da Covid-19 è proprio quello della sanità, col 69.8% delle denunce. Per approfondire: https://www.rainews.it/dl/rainews/articoli/inail-i-contagi-sul-lavoro-sono-oltre-66-mila-sanita-piu-colpita-con-69-e-otto-per-cento-denunce-6faf4920-f415-4502-bc70-30cda9dae3db.html
[6] Con il termine D.p.i. (Dispositivi di protezione individuale), si intende qualsiasi attrezzatura destinata a essere indossata e tenuta dal lavoratore allo scopo di proteggerlo contro uno o più rischi suscettibili di minacciarne la sicurezza o la salute durante il lavoro, nonché ogni complemento o accessorio destinato a tale scopo.
[7] Residenze sanitarie assistenziali, strutture non ospedaliere, a carattere sanitario, che ospitano per un periodo o a tempo indeterminato persone non autosufficienti, che possono essere assistite in casa e che hanno bisogno di specifiche cure da parte di più medici specialisti e di una articolata assistenza sanitaria. Per approfondire, si rimanda a questa inchiesta condotta dalla trasmissione Report: https://www.rai.it/programmi/report/inchieste/Anziani-spa-7ad42e14-da16-460e-8505-0aaf5b042a10.html .
[8] Il decreto legge 17 marzo 2020 numero 18 “Misure di potenziamento del Servizio sanitario nazionale e di sostegno economico per famiglie, lavoratori e imprese connesse all’emergenza epidemiologica da COVID-19″. Il cosiddetto “Cura Italia”.
[9] Il testo dell’appello è consultabile a questo link: https://www.right2cure.eu/ .
[10] Sinistra Unitaria Europea/Sinistra Verde Nordica, è un gruppo politico del Parlamento europeo che riunisce i principali partiti di sinistra europea, socialisti e comunisti, e i partiti ecologisti del Nord Europa.
[11] Il termine “Big Pharma” viene abitualmente utilizzato per indicare il vero e proprio cartello esercitato dalle varie multinazionali farmaceutiche (di solito le più grandi, come Pfizer, GSK, Bayer e Novartis),
[12] Gruppo farmaceutico francese.
[13] Si rimanda alla consultazione di questo link. In particolare, scorrendo verso il basso, alla voce “The development of deaths” si può effettuare una lettura comparata, paese per paese, del numero di morti per Covid: https://www.svt.se/datajournalistik/the-spread-of-the-coronavirus/#countrycards
[14] Unità Speciali di Continuità assistenziale, che svolgono funzioni prevalentemente rivolte alle cure a domicilio per pazienti Covid-19, dimessi dall’ospedale o mai ricoverati.
